Τι είναι σημαντικό να έχουν υπόψη τους όσοι αναζητούν σχετικές υπηρεσίες καθώς και όσοι διεξάγουν σχετική έρευνα ή και εφαρμόζουν την εικαστική ψυχοθεραπεία.
Στο άρθρο αυτό παρουσιάζονται αποτελέσματα και συμπεράσματα από την μεγαλύτερη, ίσως, συστηματική επισκόπηση που διεξήχθη ποτέ σχετικά με την κλινική αποτελεσματικότητα και την αναλογία κόστους-οφέλους της εικαστικής ψυχοθεραπείας. Η επισκόπηση αυτή διεξήχθη στη Μ. Βρετανία και δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό Health Technology Assessment τον Μάρτιο του 2015 από τους Lesley Uttley, Alison Scope, Matt Stevenson, Andrew Rawdin, Elizabeth Taylor Buck, Anthea Sutton, John Stevens, Eva Kaltenthaler, Kim Dent-Brown και Chris Wood υπό την αιγίδα του Εθνικού Ινστιτούτου για την Έρευνα στην Υγεία (National Institute for Health Research) του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας (National Health Institute) της Μ. Βρετανίας.
Η εικαστική ψυχοθεραπεία (art therapy) περιλαμβάνει την αξιοποίηση εικαστικών μέσων όπως ζωγραφική, εργασία με πηλό και άλλα δημιουργικά, εικαστικά μέσα (συμπεριλαμβανομένων σχετικών ψηφιακών μέσων), ως μορφές μη λεκτικής έκφρασης στο πλαίσιο κατάλληλης ψυχοθεραπευτικής σχέσης και κατάλληλου ψυχοθεραπευτικού περιβάλλοντος. Η θεραπεία μέσω τέχνης μπορεί να διεξάγεται αυτόνομα, ή σε συνδυασμό, με άλλες, ομιλούσες μορφές θεραπείας. Η θεραπεία μέσω τέχνης, όπως εκείνη ορίζεται από το Συμβούλιο Επαγγελμάτων Υγείας και Φροντίδας της Μ. Βρετανίας (Health and Care Professions Council, HCPC), αποτελεί κύριο κλάδο του ευρύτερου πεδίου θεραπείες μέσω τέχνης (arts therapies), ή εκφραστικές θεραπείες, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η δραματοθεραπεία και η μουσικοθεραπεία. Η θεραπεία μέσω χορευτικών κινήσεων, επίσης, περιγράφεται, αλλά δεν αναγνωρίζεται ακόμη, ως θεραπεία μέσω τέχνης. Η επισκόπηση που παρουσιάζεται σε αυτό το άρθρο παρουσιάζει δεδομένα για την εικαστική ψυχοθεραπεία και όχι για άλλες μορφές θεραπείας μέσω τέχνης.
Παρότι η εικαστική ψυχοθεραπεία έχει καθιερωθεί και εφαρμοστεί ως μορφή ψυχοθεραπείας εδώ και δεκαετίες, δεν υπήρχαν, μέχρι πρόσφατα, σημαντικά, εμπειρικά τεκμηριωμένα, δεδομένα όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της. Οι περισσότερες έρευνες, που ασχολούνται με την εικαστική ψυχοθεραπεία, ήταν μελέτες περίπτωσης και θεωρητικές, αλλά όχι συστηματικές, επισκοπήσεις ή αναλύσεις σχετικών εννοιών. Κατά συνέπεια, υπάρχουν λιγοστά, ενδελεχή δεδομένα σχετικά με την κλινική αποτελεσματικότητα και την αναλογία κόστους-οφέλους της εικαστικής ψυχοθεραπείας σε άτομα με δυσκολίες και διαταραχές ψυχικής υγείας. Η επισκόπηση που παρουσιάζεται εδώ με συνοπτικό τρόπο, αποτελεί την πρώτη συστηματική και έγκυρη προσπάθεια για την αποτύπωση της πραγματικής αποτελεσματικότητας της εικαστικής ψυχοθεραπείας.
H επισκόπηση αυτή, πιο συγκεκριμένα, αφορά την αποτελεσματικότητα της εικαστικής ψυχοθεραπείας σε άτομα με ποικιλία ψυχικών διαταραχών (εκτός ψύχωσης) από την παιδική ηλικία έως την ηλικία των 65 ετών. Για μερικούς ανθρώπους, ειδικά για άτομα με χρόνιες ψυχικές διαταραχές ή σωματικές ασθένειες, η εικαστική ψυχοθεραπεία μπορεί να αποτελέσει μέσο θεμελιώδους και μακροπρόθεσμης θεραπευτικής αλλαγής, σε σχέση με τις πιο συνήθεις ομιλούσες μορφές θεραπείας, επειδή από τη φύση της παρέχει μέσα μη λεκτικής έκφρασης και απελευθέρωσης από το ψυχικό τραύμα. Όπως προαναφέρθηκε, μέχρι σήμερα, δεν υπήρχε άλλη επίσημη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εικαστικής ψυχοθεραπεία στους παραπάνω πληθυσμούς.
Η παραπάνω επισκόπηση περιλαμβάνει περιεκτική και συστηματική έρευνα της υπάρχουσας βιβλιογραφίας αντλώντας σχετικές ερευνητικές δοκιμές από τις κυριότερες επιστημονικές βάσεις δεδομένων όπως οι MEDLINE, EMBASE, Th eCochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, Allied and Complementary Medicine Database (AMED) και Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA).
Στο πλαίσιο της επισκόπησης αυτής, διεξήχθησαν α) ποσοτική, συστηματική επισκόπηση της κλινικής αποτελεσματικότητας της εικαστικής ψυχοθεραπείας, β) ποιοτική επισκόπηση αξιολόγησης της καταλληλότητας, του αντικτύπου και των κινδύνων της εικαστικής ψυχοθεραπείας καθώς και γ) ανάλυση κόστους-οφέλους της εικαστικής ψυχοθεραπείας.
Αποτελέσματα Ποσοτικής Επισκόπησης
Όσον αφορά την ποσοτική επισκόπηση, τα αποτελέσματα βασίστηκαν σε δεκαπέντε (15) τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές (n=777), οι οποίες ήταν οι μόνες που πληρούσαν συγκεκριμένα επιστημονικά κριτήρια ελάχιστης ποιότητας. Ωστόσο, δεν ήταν δυνατή η διεξαγωγή περαιτέρω στατιστικών αναλύσεων (μεταανάλυσης) για τις 15 αυτές επιλεγμένες μελέτες λόγω κλινικής ετερογένειας των πληθυσμών, που περιλαμβάνονται σε αυτές, καθώς και λόγω ετερογένειας των μετρήσεων που χρησιμοποιήθηκαν στις έρευνες αυτές και καθιστούν σχεδόν αδύνατη τη σύγκριση των δεδομένων που προέκυψαν. Πάραυτα, η προσεκτική εξέταση των ποσοτικών αυτών μελετών από τους συγγραφείς της επισκόπησης οδήγησε στο συμπέρασμα ότι, σε δέκα (10) από τις 15 παραπάνω μελέτες, η εικαστική ψυχοθεραπεία συνδέεται με σημαντικές, θετικές αλλαγές στο επίπεδο της ανακούφισης συμπτωμάτων σε άτομα που τη λαμβάνουν, σε σύγκριση με κάποια ομάδα ελέγχου ατόμων που δε τη λαμβάνουν. Επίσης, οι ομάδες ελέγχου των μελετών αυτών ποίκιλαν περιλαμβάνοντας λίστες αναμονής, απουσία μεθόδου αντιμετώπισης, συνθήκες πλασέμπο και συνθήκες εφαρμογής άλλων μορφών ψυχοθεραπείας. Τέσσερις (4) από τις 15 αυτές μελέτες ανέφεραν βελτίωση μετά την αρχική παρέμβαση, σε σχέση με τις αρχικές μετρήσεις πριν την παρέμβαση, αλλά δεν ανέφεραν βελτίωση μεταξύ διαφορετικών ομάδων. Μία (1) μελέτη ανέφερε ότι τα αποτελέσματα ήταν περισσότερο υπέρ της ομάδας ελέγχου παρά υπέρ της πειραματικής ομάδας. Τα στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα αφορούσαν την κατάθλιψη, το άγχος, την πεσμένη διάθεση, το τραύμα, τη γενική συναισθηματική αναστάτωση, την ποιότητα ζωής, τις δεξιότητες αντιμετώπισης δύσκολων καταστάσεων και την αυτοεκτίμηση. Δε βρέθηκαν, ωστόσο, στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα ως προς το γνωστικό επίπεδο (αλλαγή διαφόρων γνωσιών, όπως πεποιθήσεων, αυτόματων σκέψεων κ.λπ.).
Ωστόσο, η ποιότητα του μικρού αυτού αριθμού (15) τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, που εντοπίστηκαν ως κατάλληλες προς περαιτέρω εξέταση, ήταν φτωχή, μη επιτρέποντας τη διεξαγωγή μεταανάλυσης και περιέχοντας αρκετά μεθοδολογικά προβλήματα: Τα δείγματά τους ήταν ετερογενή, χωρίς να περιλαμβάνουν πάντοτε άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας, κάτι που μειώνει την εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων τους. Επιπλέον, τα δείγματα των μελετών αυτών ήταν μικρά σε μέγεθος, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει ακόμη κάποια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή ευρείας κλίμακας για πιο έγκυρα και γενικεύσιμα αποτελέσματα. Αυτό σημαίνει ότι δε μπορούμε να γενικεύσουμε τα αποτελέσματα της ποσοτικής αυτής επισκόπησης σε πληθυσμούς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και συγκεκριμένες ψυχικές διαταραχές, όπως αυτοί/αυτές συμπεριλήφθηκαν στις επιμέρους μελέτες. Επίσης, λίγες από τις μελέτες αυτές περιέγραψαν διαδικασίες τυχαιοποίησης των ατόμων που έλαβαν μέρος σε αυτές (π.χ., συχνά δεν ανέφεραν, ή απόκρυβαν, τους τρόπους τυχαιοποίησης των συμμετεχόντων στις διαφορετικές συνθήκες της έρευνας), ενώ σε ορισμένες από τις μελέτες εντοπίστηκε υψηλή πιθανότητα προκατειλημμένων αποτελεσμάτων (π.χ., εντοπίστηκαν μη «τυφλές» διαδικασίες αξιολόγησης των αποτελεσμάτων των παρεμβάσεων εικαστικής ψυχοθεραπείας σε 14 από τις 15 μελέτες). Σε ορισμένες από τις μελέτες αυτές παρατηρήθηκαν επιπλέον προβλήματα όπως υψηλό ποσοστό διαρροής ατόμων από την παρέμβαση, ταυτόχρονη λήψη άλλου τύπου θεραπείας από τα άτομα που συμμετείχαν σε εικαστική ψυχοθεραπεία καθώς και χαμηλά ποσοστά πιστότητας στα πρωτόκολλα εικαστικής ψυχοθεραπείας που ακολουθήθηκαν. Τα τελευταία αυτά χαρακτηριστικά συνηγορούν σε χαμηλά επίπεδα εσωτερικής εγκυρότητας των αποτελεσμάτων.
Αποτελέσματα Ποιοτικής Επισκόπησης
Όσον αφορά την ποιοτική επισκόπηση, τα αποτελέσματα βασίστηκαν σε 12 μελέτες κοόρτης (n=188 συμμετέχοντες, n= 16 πάροχοι υπηρεσιών), οι οποίες πληρούσαν συγκεκριμένα επιστημονικά κριτήρια ελάχιστης ποιότητας. Γενικά, η εικαστική ψυχοθεραπεία αξιολογήθηκε από ποιοτική άποψη ως θεραπεία αποδεκτή και κατάλληλη στο πλαίσιο των πληθυσμών που μελετήθηκε. Τα θέματα που προέκυψαν από την ποιοτική επεξεργασία των δεδομένων και σχετίζονται με τα οφέλη της εικαστικής ψυχοθεραπείας ήταν η θεραπευτική σχέση με τον θεραπευτή, η προσωπική επίτευξη, η χαλάρωση, η ενδυνάμωση, η απόσπαση από το δύσκολο γεγονός και μερικά θετικά οφέλη για άτομα με χρόνιες ασθένειες (π.χ., διευκόλυνση της σχέσης με την οικογένεια, τους φίλους και τους φροντιστές, προαγωγή της κατανόησης της ασθένειας). Θέματα που σχετίζονται με κινδύνους της εικαστικής ψυχοθεραπείας ήταν, ξανά, η θεραπευτική σχέση με τον θεραπευτή, καθώς και η ενεργοποίηση ανεπεξέργαστων συναισθημάτων, η έλλειψη επάρκειας του εικαστικού θεραπευτή και ο ξαφνικός τερματισμός της θεραπείας. Επίσης, μικρός αριθμός ατόμων αρνήθηκε να λάβει μέρος σε εικαστική ψυχοθεραπεία, κάτι που δείχνει ότι πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η άποψη και η προτίμηση του ατόμου για την επιλογή μορφής ψυχοθεραπείας καθώς και ότι η εικαστική ψυχοθεραπεία δεν είναι για όλους.
Η ποιότητα των 12 αυτών ποιοτικών μελετών ήταν χαμηλή ή μέτρια και τα αποτελέσματα κρίθηκαν ως ευρήματα χαμηλής ή μέτριας βεβαιότητας, αντίστοιχα. Αν και αυτό μπορεί να οφείλεται στον περιορισμό λέξεων που επιβάλλουν οι δημοσιεύσεις σε επιστημονικά περιοδικά, τα δεδομένα και των 12 μελετών δεν ήταν όσο πλούσια αναμένεται να είναι στο πλαίσιο ποιοτικών ερευνών, ενώ μόνο δύο (2) από τις 12 μελέτες περιλάμβαναν τις απόψεις παρόχων σχετικών υπηρεσιών υγείας και μόνο μία (1) από αυτές περιείχε απόψεις των ίδιων των εικαστικών θεραπευτών. Επιπλέον πρόβλημα ήταν ότι η πλειοψηφία των 12 αυτών μελετών ανέφερε μόνο θετικά ευρήματα: Αυτό μπορεί να αποδοθεί σε προκατάληψη των ερευνητών (οι περισσότεροι ερευνητές ήταν εικαστικοί ψυχοθεραπευτές) καθώς και στη μεθοδολογία των ερευνών, οι περισσότερες από τις οποίες ήταν επιρρεπείς στη διατύπωση θετικών αποτελεσμάτων. Επίσης, δεν υπήρχε σύγκριση μεταξύ εικαστικής ψυχοθεραπείας με άλλες μορφές θεραπείας, με αποτέλεσμα να μη μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τα επίπεδα καταλληλότητας της εικαστικής ψυχοθεραπείας σε σχέση με άλλες μορφές ψυχοθεραπείας.
Συνδυασμός Δεδομένων Ποσοτικής και Ποιοτικής Επισκόπησης
Ο συνδυασμός ποιοτικών και ποσοτικών δεδομένων ήταν δύσκολος εξαιτίας των λιγοστών δεδομένων, τα οποία δεν επαρκούσαν για τη διεξαγωγή μετααναλυτικής έρευνας. Ωστόσο, οι δεξιότητες αντιμετώπισης δύσκολων καταστάσεων ήταν ένας κοινός παράγοντας που αναδείχθηκε ως σημαντικός και στην ποσοτική και στην ποιοτική επισκόπηση, παράγοντας που είναι ιδιαίτερα σημαντικός σε ανθρώπους με χρόνιες ασθένειες. Η αυτοεκτίμηση βρέθηκε, επίσης, συνδυαστικά σημαντική και στις δύο επισκοπήσεις. Επιπλέον, παρότι οι αρχικές μελέτες δεν μελέτησαν μηχανισμούς αλλαγής στο πλαίσιο της εικαστικής ψυχοθεραπείας, η ποσοτική και η ποιοτική επισκόπηση έδειξαν ότι παράγοντες αλλαγής στο πλαίσιο της εικαστικής ψυχοθεραπείας φαίνεται να είναι το επίπεδο επάρκειας και εμπειρίας του εικαστικού θεραπευτή, η ομαδική έναντι της ατομικής εικαστικής ψυχοθεραπείας και το επίπεδο προϋπάρχουσας σωματικής κατάστασης. Δυστυχώς, τα λιγοστά δεδομένα των αρχικών ερευνών δεν επιτρέπουν γενικεύσεις σε επίπεδο ηλικίας, φύλου ή περιβάλλοντος.
Επισκόπηση Αναλογίας Κόστους-Οφέλους
Όσον αφορά την επισκόπηση αναλογίας κόστους-οφέλους της εικαστικής ψυχοθεραπείας, κατασκευάστηκε και αξιοποιήθηκε ένα εκ νέου (denovo) στατιστικό μοντέλο με βάση τα δεδομένα που αναλύθηκαν στο πλαίσιο της ποσοτικής και ποιοτικής επισκόπησης παραπάνω. Διεξήχθησαν αναλύσεις μέσω σεναρίων (scenario analyses), οι οποίες επέτρεψαν συγκρίσεις μεταξύ ομαδικής εικαστικής θεραπείας και ομάδων λίστας αναμονής, μεταξύ ομαδικής εικαστικής θεραπείας και ομαδικής ομιλούσας θεραπείας και μεταξύ ατομικής εικαστικής θεραπείας και ομάδων ελέγχου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εικαστική ψυχοθεραπεία είχε καλύτερη αναλογία κόστους-οφέλους σε σχέση με συνθήκες λίστας αναμονής (με υψηλά επίπεδα βεβαιότητας του αποτελέσματος αυτού), αν και η γενίκευση στον υπό μελέτη πληθυσμό δεν ήταν καθαρή, διότι ο πληθυσμός της μελέτης αυτού του ευρήματος αφορούσε συγκεκριμένο πληθυσμό (γυναίκες με καρκίνο στο στήθος). Η ομιλούσα θεραπεία είχε καλύτερη αναλογία κόστους-οφέλους από την ομαδική εικαστική ψυχοθεραπεία (αν και το εύρημα αυτό περιείχε αρκετή αβεβαιότητα, λόγω ταυτόχρονης θεραπείας, πέρα από την εικαστική ψυχοθεραπεία, του πληθυσμού που έλαβε μέρος στη μελέτη), ενώ βρέθηκε σημαντική πιθανότητα η ομαδική εικαστική ψυχοθεραπεία να είναι πιο αποτελεσματική από κλινική άποψη. Η αναλογία κόστους-οφέλους της ατομικής εικαστικής ψυχοθεραπείας ήταν αβέβαιη και βρέθηκε να εξαρτάται από παράγοντες που άπτονται της κλινικής περίπτωσης και της διάρκειας της θεραπείας. Τα παραπάνω αποτελέσματα, ωστόσο, βασίζονται σε ακόμη πιο λιγοστά δεδομένα, σε σχέση με τα δεδομένα στα οποία βασίστηκαν οι ποσοτικές και ποιοτικές επισκοπήσεις που προηγήθηκαν, και, άρα, είναι πιθανό να επηρεάζονται σοβαρά από τρίτους παράγοντες, που αφέθηκαν ανεξέλεγκτοι στις σχετικές μελέτες, ενώ είναι πιθανό η οποιαδήποτε ανάλυση να οδηγούσε σε παραπλανητικά συμπεράσματα για την αξία της εικαστικής ψυχοθεραπείας. Οπότε, δε μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα όσον αφορά την αναλογία κόστους-οφέλους της εικαστικής ψυχοθεραπείας κατά την τρέχουσα χρονική περίοδο και περισσότερες σχετικές μελέτες χρειάζονται για το σκοπό αυτό.
Συμπεράσματα και Μελλοντικές Κατευθύνσεις
Συμπεραίνοντας από όλα τα παραπάνω αποτελέσματα, τα οποία βασίστηκαν σε περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα, τα οποία υποβλήθηκαν σε ποσοτικές, ποιοτικές και αναλύσεις κόστους-οφέλους, η εικαστική ψυχοθεραπεία συνδέεται με θετικά αποτελέσματα, όταν συγκρίνεται με συνθήκες ελέγχου σε άτομα με διαφορετικά κλινικά προφίλ, ενώ βρέθηκε ότι αποτελεί αποδεκτή θεραπευτική προσέγγιση αντιμετώπισης ψυχικών δυσκολιών με αρκετά οφέλη. Η εικαστική ψυχοθεραπεία βρέθηκε ότι διαθέτει καλή αναλογία κόστους-οφέλους σε σχέση με ομάδες λίστας αναμονής, αν και χρειάζονται περισσότερες και υψηλότερου μεθοδολογικού επιπέδου μελέτες για να επιβεβαιώσουν το εύρημα αυτό αλλά και να διερευνήσουν αυστηρότερα την αναλογία κόστους-οφέλους μεταξύ εικαστικής ψυχοθεραπείας και άλλων μορφών ψυχοθεραπείας. Ωστόσο, τα δεδομένα που υπάρχουν διαθέσιμα και οι σημαντικές μεθοδολογικές αδυναμίες τους, καθιστούν, προς το παρόν, την αποτελεσματικότητα της εικαστικής ψυχοθεραπείας άγνωστη και αμφιλεγόμενη, παρά τα όποια θετικά οφέλη εντοπίστηκαν παραπάνω. Για την ενίσχυση των θετικών αποτελεσμάτων της εικαστικής ψυχοθεραπείας και την αποτροπή των κινδύνων που βρέθηκαν να υπάρχουν κατά τη διεξαγωγή της, χρειάζεται να λάβουν χώρα συγκεκριμένες ενέργειες σε επίπεδο έρευνας και επαγγελματικής, κλινικής κατάρτισης.
Αρχικά, τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την τριπλή αυτή συστηματική επισκόπηση (ποσοτική, ποιοτική και κόστους-οφέλους) είναι:
1. Η εικαστική ψυχοθεραπεία φαίνεται να έχει θετικά οφέλη ως προς την αρχική βελτίωση συμπτωμάτων ψυχικής υγείας σε αριθμό διαφορετικών κλινικών προφίλ (κατάθλιψη, άγχος, πεσμένη διάθεση, τραύμα, ψυχική αναστάτωση, μειωμένη ποιότητα ζωής, χαμηλές δεξιότητες αντιμετώπισης δύσκολων καταστάσεων και αυτοεκτίμηση) και σε σχέση με ποικιλία συγκριτικών παραγόντων. Δεν αναφέρονται ακόμη δεδομένα για τη διατήρηση αυτών των αποτελεσμάτων στο πέρασμα του χρόνου, κάτι που χρήζει περαιτέρω έρευνας.
2. Τα δεδομένα των σχετικών τυχαιοποιημένων, κλινικών μελετών είναι χαμηλής ποιότητας, με μικρά μεγέθη δείγματος και με σημαντική πιθανότητα προκατάληψης αποτελεσμάτων, οπότε δε θεωρούνται αξιόπιστα.
3. Δεν παρέχονται επαρκή δεδομένα από τις διαθέσιμες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, ώστε να υπάρχει δυνατότητα μετααναλυτικής έρευνας με συνολικά μεγέθη επίδρασης στον πληθυσμό ατόμων με μη ψυχωτικές, ψυχικές διαταραχές.
4. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων για συγκεκριμένες ψυχικές διαταραχές, συγκεκριμένης ηλικίας, φύλου ή περιβάλλοντος.
5. Η εικαστική ψυχοθεραπεία είναι, από τη φύση της, μια περίπλοκη παρέμβαση και, άρα, μπορεί να είναι δύσκολο να αποδώσουμε αλλαγές σε συγκεκριμένα αποτελέσματα ψυχικής υγείας μέχρι να έχουμε υψηλότερης ποιότητας τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές με επαρκή εσωτερική και εξωτερική εγκυρότητα, σύμφωνα με τις Κατοχυρωμένες Προδιαγραφές Διεξαγωγής και Ανακοίνωσης Κλινικών Δοκιμών (Consolidate Standards of Reporting Trials. CONSORT. Hopewell, Clarke, Moher, Wager, Middleton, Altman, etal. 2008).
6. Η σχέση ατόμου-θεραπευτή φαίνεται να είναι σημαντικός προσδιοριστικός παράγοντας μιας επιτυχημένης εικαστικής θεραπείας. Επίσης, σημαντικοί παράγοντες επίδρασης της εικαστικής ψυχοθεραπείας βρέθηκαν να είναι η κατανόηση του εαυτού, της χρόνιας ασθένειας και του μέλλοντος, η απόκτηση νοήματος και οπτικής, η απόσπαση από το πρόβλημα, η προσωπική επίτευξη, η έκφραση, η χαλάρωση και η ενδυνάμωση.
7. Μικρός αριθμός ατόμων ανέφερε ποικίλους λόγους για τους οποίους δεν επιθυμούσε να λάβει μέρος σε διαδικασίες εικαστικής ψυχοθεραπείας, οπότε η εικαστική ψυχοθεραπεία μπορεί να μην αποτελεί θεραπευτική επιλογή για όλους.
8. Βλάβη μπορεί να προκληθεί αν ο θεραπευτής γίνει αντιληπτός από το άτομο ως επαγγελματίας χωρίς θεραπευτικές δεξιότητες, καθώς και αν ο θεραπευτής δε μπορέσει να βοηθήσει με ουσιαστικό τρόπο στη διαχείριση συναισθημάτων, τα οποία ενεργοποιούνται στο πλαίσιο της εικαστικής ψυχοθεραπείας. Οπότε, κεφαλαιώδους σημασίας είναι η επαγγελματική επάρκεια του θεραπευτή όχι μόνο στο επίπεδο της εικαστικής ψυχοθεραπείας αλλά και στο επίπεδο της ψυχοθεραπευτικής προσέγγισης που ακολουθεί για την καλύτερη δυνατή αξιοποίηση του εικαστικού μέσου (βλ. σημείο 7 στις προτεινόμενες μελλοντικές κατευθύνσεις παρακάτω).
9. Οι πάροχοι υπηρεσιών ψυχικής υγείας τόνισαν το πρόβλημα της πρόσβασης σε υπηρεσίες εικαστικής ψυχοθεραπείας σε περίπτωση ξαφνικού τερματισμού σχετικών υπηρεσιών. Μικρό ποσοστό παρόχων, επίσης, τόνισαν ότι μερικοί επαγγελματίες μπορεί να μην κατανοούν τα ακριβή οφέλη της εικαστικής ψυχοθεραπείας κατά περίπτωση και να την βλέπουν ως εναλλακτική θεραπευτική επιλογή που εξυπηρετεί τους χρονικούς τους περιορισμούς ή τις χαμηλότερες θεραπευτικές τους ικανότητες.
10. Η εικαστική ψυχοθεραπεία μπορεί να διαθέτει καλύτερη αναλογία κόστους-οφέλους από κάποια λίστα αναμονής. Δεν επαρκούν τα δεδομένα αυτή τη στιγμή για να συμπεράνουμε για το αν η εικαστική ψυχοθεραπεία μπορεί να συστηθεί ως θεραπεία με καλύτερη αναλογία κόστους-οφέλους σε σχέση με κάποια άλλη ψυχοθεραπεία ή φαρμακοθεραπεία και γι’ αυτό χρειάζονται περισσότερες σχετικές μελέτες.
11. Επίσης, δεδομένου ότι η εικαστική ψυχοθεραπεία χρησιμοποιείται σε περίπλοκες περιπτώσεις ψυχικής υγείας, υπάρχει περίπτωση να επιδρά στην παροχή άλλων πόρων υγείας. Περισσότερες σχετικές μελέτες χρειάζονται να διαπιστωθεί το επιπλέον κόστος που θέτει η εικαστική ψυχοθεραπεία σε άτομα με πιο περίπλοκες, και πιο χρόνιες, περιπτώσεις ψυχικής υγείας.
12. Υπάρχει πιθανότητα να υπάρχουν διακυμάνσεις στην αναλογία κόστους-οφέλους της εικαστικής ψυχοθεραπείας ανάλογα με τις γεωγραφικές περιοχές, όπου εκείνη παρέχεται, και, άρα, διακυμάνσεις στα σχετικά κόστη. Γι’ αυτό, είναι απαραίτητο να συγκριθούν οι διακυμάνσεις αναλογίας κόστους-οφέλους μεταξύ εικαστικής ψυχοθεραπείας και άλλων μορφών ψυχοθεραπείας, σε διαφορετικούς πληθυσμούς, διαφορετικών περιοχών για να εξαχθούν πιο ασφαλή συμπεράσματα.
Δεδομένων των παραπάνω αποτελεσμάτων, προτείνονται οι παρακάτω μελλοντικές κατευθύνσεις όσον αφορά την εικαστική ψυχοθεραπεία, τον κόσμο που επιλέγει τις υπηρεσίες της και τους ερευνητές-επαγγελματίες που τη(ν) διερευνούν-υιοθετούν ως μέθοδο ψυχοθεραπείας:
1. Χρειάζονται υψηλότερου επιπέδου κλινικές δοκιμές με περισσότερες συνθήκες ελέγχου. Οι έρευνες θα πρέπει να περιλαμβάνουν μία μη ενεργή συνθήκη ελέγχου (λίστα αναμονής ή συνήθης παροχή φροντίδας), μια παρεμφερή, με την εικαστική ψυχοθεραπεία, συνθήκη ελέγχου (π.χ., απλή χορήγηση εικαστικών ή καλλιτεχνικών δραστηριοτήτων χωρίς θεραπευτικό σκοπό) και μια ενεργή ψυχοθεραπευτική συνθήκη ως κύρια εναλλακτική συνθήκη (π.χ., κάποια Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία, δεδομένου ότι οι ΓΣΘ αποτελούν ψυχοθεραπεία εκλογής για την πλειοψηφία των δυσκολιών και διαταραχών ψυχικής υγείας).
2. Χρειάζεται να προσδιοριστούν τα κλινικά προφίλ και το είδος των συμπτωμάτων και των πληθυσμών που στοχεύει η εικαστική ψυχοθεραπεία στο πλαίσιο σχετικών μελετών. Οι άνθρωποι σπάνια εμφανίζονται χωρίς συννοσηρότητα, οπότε οι μελλοντικές έρευνες εξέτασης της αποτελεσματικότητας της εικαστικής ψυχοθεραπείας θα πρέπει να μελετούν, για παράδειγμα, συμπτώματα κατάθλιψης στο πλαίσιο καταστάσεων συννοσηρότητας.
3. Οι μελέτες χρειάζεται απαραίτητα να προβαίνουν σε τυχαιοποιημένη επιλογή ατόμων και σε τυχαιοποιημένη ανάθεσή τους, στη συνέχεια, στις διαφορετικές συνθήκες της έρευνας. Αναμφίβολα, οι ερευνητές και οι επαγγελματίες που διεξάγουν σχετικές μελέτες επιλέγουν άτομα, για τα οποία πιστεύουν ότι μπορεί να επωφεληθούν από την εικαστική ψυχοθεραπεία, οπότε η επιλογή τους δεν είναι αντικειμενική. Έτσι, με αυτόν τον τρόπο, οι δυνατότητες γενίκευσης περιορίζονται στο ελάχιστο και, γι’ αυτό, οι μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να συμμορφωθούν με τις αρχές CONSORT για να διασφαλίζουν την ποιότητα στη διεξαγωγή και στην ανακοίνωση αποτελεσμάτων για μεγαλύτερο και πιο ποικιλόμορφο μέρος του πληθυσμού.
4. Πέρα από τις διαδικασίες τυχαιοποίησης (στα επίπεδα της επιλογής και της ανάθεσης σε συνθήκες), οι έρευνες θα πρέπει να ακολουθούν τις καλύτερες δυνατές, «τυφλές» διαδικασίες στην έρευνά τους (π.χ., η τελική αξιολόγηση να γίνεται από ειδικούς που δε γνωρίζουν τους σκοπούς της έρευνας), δεδομένου ότι στις ψυχολογικές μελέτες αποτελεσματικότητας δεν είναι δυνατό να υπάρχει η απόλυτα «τυφλή» μελέτη (οι συμμετέχοντες στις διάφορες ομάδες δεν είναι δυνατό να μη γνωρίζουν σε ποια συνθήκη συμμετέχουν, καθώς θα αντικρίσουν τα περιεχόμενα της συνθήκης αυτής, στα οποία θα εξασκηθούν κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, ενώ στις φαρμακευτικές δοκιμές οι συμμετέχοντες, αλλά και οι ερευνητές, είναι δυνατό να μη γνωρίζουν απαραίτητα πιο είδος φαρμάκου λαμβάνουν στη συνθήκη που συμμετέχουν).
5. Οι μετρήσεις που επιλέγονται για τη μέτρηση του αποτελέσματος θα πρέπει να αντικατοπτρίζουν κλινικά σημαντική και ουσιαστική βελτίωση της ψυχικής υγείας των ατόμων που λαμβάνουν μέρος σε εικαστική ψυχοθεραπεία. Οι συμμετέχοντες, επίσης, θα πρέπει να επιβεβαιώνουν την εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων, ενώ μετρήσεις οικολογικής εγκυρότητας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με εργαστηριακές ή άλλες σταθμισμένες μετρήσεις. Οι μετρήσεις θα πρέπει να εστιάζουν σε σημαντικά αποτελέσματα καθώς και στο πρωτογενές ζητούμενο αποτέλεσμα του υπό εξέταση πληθυσμού.
6. Οι έρευνες θα πρέπει να διεξάγουν μακροπρόθεσμες, επαναληπτικές μετρήσεις για τη διερεύνηση της διάρκειας του αποτελέσματος και της πιθανότητας να χρειάζεται επιπλέον θεραπεία για όσους ανθρώπους παρουσιάσουν μερική βελτίωση ή υποτροπή. Η διάρκεια της επαναληπτικής εξέτασης θα πρέπει να είναι σύμφωνη με τον προϋπολογισμό της μελέτης καθώς και με στόχο την καλύτερη δυνατή αναλογία κόστους-οφέλους.
7. Αντίθετα τα φάρμακα, τα οποία είναι ταυτόσημα με τα αντίστοιχά του στο πλαίσιο της φαρμακοθεραπείας (π.χ., όλα τα Zoloft χάπια ενός τύπου είναι ίδια), οι θεραπευτές δεν είναι ταυτόσημοι, ως προσωπικότητες, μεταξύ τους, ακόμη κι αν έχουν λάβει την ίδια, ακριβώς, εκπαίδευση, και, κατά συνέπεια, η επίδρασή τους θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη. Γι’ αυτό, οι εικαστικοί θεραπευτές, πέρα από την εικαστική ψυχοθεραπεία, είναι σημαντικό να ακολουθούν συγκεκριμένη θεραπευτική προσέγγιση, ως πλαίσιο στοχοθέτησης συγκεκριμένων αρχών, στόχων και αξιών εντός της θεραπευτικής διαδικασίας, διότι η εικαστική θεραπεία περιλαμβάνει, μεν, το μέσο αλλά η προσέγγιση παρέχει τους στόχους και το περιεχόμενο, μέσω των οποίων το μέσο πραγματώνει τον θεραπευτικό του σκοπό. Έτσι, οι εικαστικοί θεραπευτές, δεδομένης της άγνωστης, ή αμφιλεγόμενης ακόμη, αποτελεσματικότητας της εικαστικής ψυχοθεραπείας, σύμφωνα με την παρούσα επισκόπηση, είναι σημαντικό να διαθέτουν πλήρη εκπαίδευση σε κάποια εμπειρικά τεκμηριωμένη προσέγγιση, με προτίμηση στη γνωστική συμπεριφορική ομπρέλα θεραπειών (π.χ., Λογικοθυμική Συμπεριφορική Θεραπεία, Γνωστική Θεραπεία, Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία, Συμπεριφορική Θεραπεία κ.α. Βλ. Cuijpers, Berking, Andersson, Quigley, Kleiboer, & Dobson, 2013. David, Cotet, Matu, Mogoase, & Stefan, 2017. Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012) λόγω της ισχυρής αποτελεσματικότητάς τους, της στοχοκατευθυνόμενης και συνεργατικής τους φύσης, της σχετικά σύντομης αλλά αποτελεσματικής διάρκειάς τους (πολύ καλή αναλογία κόστους-οφέλους) και λόγω της βάσης τους σε πρωτόκολλα με συγκεκριμένες, βήμα προς βήμα, θεραπευτικές διαδικασίες που διδάσκουν συγκεκριμένες αρχές και κυρίως την αρχή ότι δεν είναι τα γεγονότα, οι καταστάσεις, ή οι εμπειρίες που αναστατώνουν, αλλά οι απόψεις μας γι’ αυτά/ές.
Ένας λόγος για την υιοθέτηση συγκεκριμένης προσέγγισης στο πλαίσιο της εικαστικής θεραπείας, επιπλέον, είναι ότι η εικαστική ψυχοθεραπεία είναι σημαντικό να μην εστιάζεται μόνο στην έκφραση, μέσω της χρήσης εικαστικών μέσων, αλλά, κυρίως, στη διαδικασία αλλαγής σκέψεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών (αλλαγής ψυχολογικής, μέσω μείωσης συμπτωμάτων, αλλά και φιλοσοφικής, μέσω αλλαγής πυρηνικών σκέψεων και πεποιθήσεων). Με άλλα λόγια, η εικαστική ψυχοθεραπεία, μπορεί να αποτελέσει το μέσο έτσι ώστε να λεκτικοποιηθούν υποσυνείδητες, μη ορθολογικές σκέψεις του ατόμου με σκοπό την αλλαγή τους σε ορθολογικές και με τελικό σκοπό την υγιή έκφραση (και όχι την εκτονωτική ή ενορατική έκφραση) συναισθημάτων και συμπεριφορών, στη συνέχεια. Έτσι, είναι απαραίτητο οι εικαστικοί θεραπευτές να ολοκληρώνουν πλήρη, και όχι μερική, εκπαίδευση σε κάποια εμπειρικά τεκμηριωμένη προσέγγιση ψυχοθεραπείας, η οποία να περιλαμβάνει τουλάχιστον τετραετή εκπαίδευση, εποπτεία και έρευνα ως διαδικασίες ελάχιστων κριτηρίων πιστοποίησης, ενώ ο κόσμος που ζητά υπηρεσίες εικαστικής ψυχοθεραπείας είναι σημαντικό να ρωτά τους εικαστικούς θεραπευτές για την πλήρη εκπαίδευσή τους σε κάποια εμπειρικά τεκμηριωμένη προσέγγιση γιατί και από αυτήν, και όχι μόνο από το εικαστικό μέσο, εξαρτάται το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τέλος, οι εικαστικοί θεραπευτές που διεξάγουν σχετική έρευνα θα πρέπει να είναι έμπειροι επαγγελματίες σε κλινικό επίπεδο στην εικαστική ψυχοθεραπεία για να μπορούν να επιφέρουν σύνθεση και αμοιβαία συμφωνία σε θέματα που άπτονται της σύνδεσης μεταξύ θεωρίας, έρευνας και εφαρμογής της εικαστικής ψυχοθεραπείας.
8. Είναι σημαντικό να διευκρινιστούν περαιτέρω τα ωφέλιμα χαρακτηριστικά της εικαστικής ψυχοθεραπείας προς βέλτιστη εφαρμογή της μέσω συγκεκριμένων πρωτοκόλλων. Επίσης, μετρήσεις πιστότητας και ακεραιότητας στην εφαρμογή των πρωτοκόλλων εικαστικής ψυχοθεραπείας καθώς και το αποτελεσματικό εύρος (ή ο αριθμός) των συναντήσεων και άλλων συστατικών στοιχείων, που είναι απαραίτητα ως ελάχιστα κριτήρια για αποτελεσματική εικαστική ψυχοθεραπεία. Ταυτόχρονα, τα παραπάνω θα πρέπει να διαφοροποιούνται ανά κλινικό πληθυσμό, παρά να ακολουθείται μια προσέγγιση του τύπου «η εικαστική ψυχοθεραπεία είναι μία και ταιριάζει σε όλους το ίδιο», έτσι ώστε να μπορεί να υπάρχει δυνατότητα μετααναλυτικής έρευνας και ελέγχου αποτελεσματικότητας των σχετικών παρεμβάσεων.
9. Ποιοτικές μελέτες, σε ανεξάρτητη βάση, ή εμφωλευμένες εντός των ποσοτικών μελετών, είναι απαραίτητο να εντάσσονται στο πλαίσιο τυχαιοποιημένων δοκιμών για την παροχή περισσότερων αφηγηματικών, υποσυνείδητων και άλλων δεδομένων. Τα δεδομένα αυτά διευκολύνουν την εμβάθυνση και τις διαδικασίες στοχασμού σε θέματα καταλληλότητας και πιθανών κινδύνων από τη χρήση της εικαστικής ψυχοθεραπείας καθώς και την αναγνώριση μηχανισμών αλλαγής που επηρεάζουν και τροποποιούν πυρηνικές γνωσίες, συναισθήματα και συμπεριφορές, έτσι ώστε η εικαστική ψυχοθεραπεία να μη στέκεται μόνο στο επίπεδο της έκφρασης αλλά να οδηγεί πιο δραστικά σε αλλαγή πυρηνικών γνωσιών, μη υγιών συναισθημάτων και δυσλειτουργικών συμπεριφορών, ως προϋπόθεση πιο κατάλληλης και υγιούς έκφρασης αυτών των γνωσιών, συναισθημάτων και συμπεριφορών. Σε αυτό, όπως προαναφέρθηκε παραπάνω στο σημείο 7, παίζει καταλυτικό ρόλο η πλήρης εκπαίδευση των εικαστικών θεραπευτών σε κάποια προσέγγιση ψυχοθεραπείας με βάση το περιεχόμενο των αρχών που στοχοθετούνται και προάγονται κατά τη θεραπεία και όχι μόνο με βάση το εικαστικό μέσο καθαυτό.
Οι απόψεις των αρθρογράφων είναι προσωπικές και δεν εκφράζουν απαραίτητα αυτές της εκδοτικής και συντακτικής ομάδας καθώς και των ιδιοκτητών της ιστοσελίδας.
Βιβλιογραφία
- Cuijpers, P., Berking, M., Andersson,G.,Quigley,L.,Kleiboer,A.,&Dobson, K. S. (2013).A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments.Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), 376-385.
- David, D., Cotet, C., Matu, S., Mogoase, C., Stefan, S. 50 years of rational-emotive and cognitive-behavioral therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychol. 2017; 00:1-15. https://doi.org/10.1002/jcl p.22514.
- Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T.,& Fang, A. (2012).The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A review of meta-analyses.Cognitive Therapy Research, 36(5), 427-440.
- Hopewell S, Clarke M, Moher D, Wager E, Middleton P, Altman DG, et al. CONSORT for reporting randomized controlled trials in journal and conference abstracts: explanation and elaboration. PLOS Med 2008;5:e20. 10.1371/journal.pmed.0050020.
- Uttley L, Scope A, Stevenson M, Rawdin A, Taylor Buck E, Sutton A, et al. Systematic review and economic modelling of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of art therapy among people with non-psychotic mental health disorders. HealthTechnol Assess 2015;19(18).
