Παιδιά με ΔΕΠ-Υ: προτεινόμενες ψυχολογικές παρεμβάσεις

Η γνώση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ, καθίσταται σημαντικό εργαλείο στα χέρια του γονιού και του εκπαιδευτικού, καθώς εκείνοι έρχονται πρώτοι σε άμεση επαφή με το παιδί.

Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ) στην παιδική ηλικία, είναι μια διαταραχή ολοένα και πιο συχνή στη σημερινή εποχή. Η γνώση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ, καθίσταται σημαντικό εργαλείο στα χέρια του γονιού και του εκπαιδευτικού, καθώς έρχονται σε άμεση επαφή με το παιδί και είναι εκείνοι που πρώτοι όχι μόνο θα διακρίνουν τη συμπτωματολογία, αλλά και που αναλάβουν το μεγαλύτερο μέρος της υλοποίησης της θεραπευτικής παρέμβασης.

Ορισμός ΔΕΠ-Υ

Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ), είναι μια χρόνια πάθηση που χαρακτηρίζεται από επίμονη απροσεξία, υπερκινητικότητα, και μερικές φορές παρορμητικότητα. Πιο συγκεκριμένα και σύμφωνα με της οδηγίες της επιτροπής για τη ΔΕΠ-Υ, 2011:

• Απροσεξία: το παιδί δυσκολεύεται να συγκεντρωθεί στο μάθημα ή να ολοκληρώσει τις εργασίες του, χωρίς όμως αυτά τα προβλήματα να οφείλονται σε αδιαφορία ή σε έλλειψη κατανόησης.
• Υπερκινητικότητα: το παιδί δεν μπορεί να μείνει ακίνητο, με συνέπεια να κινείται συνέχεια, συμπεριλαμβανομένων και των καταστάσεων στις οποίες αυτό δεν είναι σκόπιμο.
• Παρορμητικότητα: το παιδί κάνει βιαστικές ενέργειες χωρίς πρώτα να τις σκεφτεί και τις περισσότερες φορές το αποτέλεσμα είναι να τραυματίζεται.

Οι δυσκολίες που σχετίζονται με την ΔΕΠ-Υ στην παιδική ηλικία περιλαμβάνουν ακαδημαϊκή και κοινωνική δυσλειτουργία και ελλειμματικές ικανότητες. Επίσης, πολύ συχνό κλινικό χαρακτηριστικό της ΔΕΠ-Υ, είναι η συννοσηρότητα. Στα παιδιά, οι ψυχιατρικές διαταραχές που συνυπάρχουν με ΔΕΠ-Υ περιλαμβάνουν την εναντιωματική, προκλητική διαταραχή, τις διαταραχές συμπεριφοράς, τις διαταραχές της διάθεσης (τόσο μονοπολική όσο και διπολική), τις αγχώδεις διαταραχές και τις διαταραχές της μάθησης (Biederman et al. 2004).

Ψυχολογικές παρεμβάσεις

Κατά καιρούς, και όσο αυξάνονται τα ποσοστά της ΔΕΠ-Υ στα παιδιά, ολοένα και περισσότεροι ειδικοί ψυχικής υγείας έχουν προσπαθήσει να βρουν αποτελεσματικές μεθόδους παρέμβασης για όλες τις ηλικίες, προσαρμοσμένες πάντα στην ηλικία και το νοητικό δυναμικό του ατόμου. Πρέπει ωστόσο να επισημανθεί, ότι στην παιδική ηλικία, η επιτυχία οποιασδήποτε μεθόδου απαιτεί τη συνεργασία όχι μόνο των ειδικών, αλλά και της οικογένειας και του εκπαιδευτικού.

Η συμπεριφοριστική θεραπεία είναι κεντρικής σημασίας για τη διαχείριση της ΔΕΠ-Υ και η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη. Η αποτελεσματικότητά της έχει τεκμηριωθεί με διάφορες έρευνες και μελέτες. Οι συμπεριφορικές θεραπείες ενισχύουν τα κίνητρα με τη χρήση ανταμοιβών και άλλων τρόπων και παρέχουν πρότυπα και ευκαιρίες για κοινωνική μάθηση (Antshel & Barkley, 2008). Η γονική εκπαίδευση για τη διαχείριση της συμπεριφοράς (που ονομάζεται συμπεριφορική εκπαίδευση γονέων) είναι μια συστηματική προσέγγιση που διδάσκει τους γονείς να διαμορφώσουν τις συμπεριφορές του παιδιού τους με τη χρήση των βασικών αρχών της τροποποίησης της συμπεριφοράς και της θεωρίας της κοινωνικής μάθησης.

Τα χαρακτηριστικά του προγράμματος που σχετίζονται με καλύτερα αποτελέσματα περιλαμβάνουν τη διδασκαλία στους γονείς σχετικά με το πώς να επικοινωνούν μέσω των  συναισθημάτων τους, την προώθηση της θετικής αλληλεπίδρασης γονέα-παιδιού, και απαιτεί από τους γονείς να εφαρμόζουν τεχνικές τροποποίησης της συμπεριφοράς κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης. Οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις μέσω συνομηλίκων έχουν επίσης βρεθεί να είναι αποτελεσματικές και είναι ημερήσιες με εντατική εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων στο φυσικό τους περιβάλλον, όπως οι καλοκαιρινές κατασκηνώσεις.

Σε άλλες μελέτες, η διαχείριση της συμπεριφοράς μέσα στην τάξη, στο σχολείο έχει συσχετιστεί με μέτρια έως μεγάλη βελτίωση στις ακαδημαϊκές και συμπεριφορικές λειτουργίες σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ (DuPaul & Eckert, 1997), με την τιμωρία να χρησιμοποιείται ελάχιστα.

Χωρίζοντας τις παρεμβάσεις ανάλογα με το αναπτυξιακό στάδιο του παιδιού, προκύπτουν οι παρακάτω κατηγορίες:

Προσχολική Ηλικία

Είναι πλέον αποδεκτό ότι η ΔΕΠ-Υ, είναι παρούσα σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και τα προβλήματα και τα νευροψυχολογικά χαρακτηριστικά που παρουσιάζονται σε αυτή τη ηλικία είναι παρόμοια με εκείνα που παρατηρούνται σε μεγαλύτερα παιδιά σχολικής ηλικίας (DuPaul et al. 2001). Τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ σε αυτή την ηλικία έχουν ως συνέπεια τα παιδιά να είναι κοινωνικά μειονεκτούντες, καθώς δεν ακούν τις οδηγίες, που έχουν δυσκολία ακόμη και στο να κάθονται, ξοδεύουν την ενέργειά τους με το να είναι υπερβολικά ενεργά, κάτι το οποίο διαταράσσει τους συνομηλίκους τους και τα μέλη της οικογένειας, διακόπτουν τις συνομιλίες και κάνουν ακατάλληλα σχόλια.

Επιπλέον, τα παιδιά προσχολικής ηλικίας με ΔΕΠ-Υ, είναι πιο πιθανό να αλλάζουν νηπιαγωγεία λόγω διασπαστικής συμπεριφοράς, να εμπλέκονται σε ατυχήματα και να τραυματίζονται συχνότερα (Angold & Egger, 2007).Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας δείχνουν επίσης παρόμοια επίπεδα ψυχιατρικής συννοσηρότητας με τα μεγαλύτερα παιδιά, με τα πιο κοινά να είναι η εναντιωτική προκλητική διαταραχή, η διαταραχή διαγωγής, η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές (Egger, Kondo, & Angold, 2006).

Η έρευνα δείχνει ότι στην ηλικία των 3, η σοβαρότητα της ΔΕΠ-Υ, είναι η πιο σημαντική ένδειξη της χρονιότητας της διαταραχής στη μέση παιδική ηλικία (Sonuga-Barke et al. 2006). Αυτή η διαπίστωση ενισχύεται από το εύρημα, ότι τα παιδιά προσχολικής ηλικίας που έχασαν τα επίσημα διαγνωστικά κριτήρια για τη ΔΕΠ – Υ κατά την αρχική τους εκτίμηση, είχαν αυξημένα ποσοστά ΔΕΠ-Υ για τα επόμενα τρία χρόνια και ήταν πιο πιθανό να έχουν προβλήματα, από ό, τι τα παιδιά που πληρούσαν τα κριτήρια και έλαβαν θεραπεία (Lahey et al.2004).

Έτσι, είναι σημαντικό να ανιχνευτεί με ακρίβεια και να δοθεί θεραπεία σε αυτόν τον πληθυσμό, προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι επιπτώσεις της διαταραχής στη ζωή του παιδιού, αλλά και να γίνει παρέμβαση σε πολλά παιδιά προσχολικής ηλικίας με ΔΕΠ-Υ , τα οποία δεν λαμβάνουν καμία θεραπεία

Τι περιλαμβάνει η εκπαίδευση των γονέων (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009):

• Παροχή ψυχοπαιδαγωγικών πληροφοριών, συμπεριλαμβανομένου και γραπτού υλικού για τη ΔΕΠ-Υ, που θα λαμβάνει υπόψη τις αναπτυξιακές και συμπεριφορικές ανάγκες του παιδιού.
• Εκμάθηση στρατηγικών συμπεριφοράς που μπορούν να εφαρμοστούν για αυτή την ηλικιακή ομάδα (π.χ. να μάθουν πώς να προσδιορίζουν και να χειρίζονται τη συμπεριφορά του παιδιού τους και τις συνέπειές της).
• Χρήση ημερολογίων συμπεριφοράς για την παρακολούθηση των προβληματικών συμπεριφορών.
• Επιβράβευση συμπεριφορών μέσα από έπαινο, θετική προσοχή και απτές ανταμοιβές (π.χ. το παιδί να επιβραβεύεται με ένα αστέρι / αυτοκόλλητο για θετικές συμπεριφορές).
• Μείωση ανεπιθύμητων συμπεριφορών μέσω προγραμματισμένης άγνοιας, αποτελεσματικών εντολών και άλλων παρόμοιων μη-φυσικών πειθαρχικών τεχνικών (π.χ.  όταν το παιδί επιμένει πολύ για κάτι να μην του ικανοποιούμε αμέσως την επιθυμία, αλλά να υποκρινόμαστε ότι το αγνοούμε, γιατί διαφορετικά κινδυνεύει να γίνει χειριστικό).
• Αντιμετώπιση γονικών παραγόντων κινδύνου (π.χ. κατάθλιψη, οικογενειακή δυστυχία, φτωχές δεξιότητες αντιμετώπισης και έλλειψη υποστήριξης) μέσω ανοιχτών συζητήσεων, έντυπο υλικό / πληροφορίες, παροχή βασικών στρατηγικών ή / και την κατεύθυνση σε σχετικές ομάδες υποστήριξης ή / και την παροχή συμβουλών.

Αξίζει να αναφερθεί, ότι έχει επιχειρηθεί η εφαρμογή διάφορων προγραμμάτων παρέμβασης μέσω της κατάρτισης των γονέων στις χώρες του εξωτερικού, όπως το TripleP, το Incredible Years programme και το New Forest Parenting Package, τα οποία και είχαν αρκετά αισιόδοξα αποτελέσματα.

Σχολική Ηλικία

Εκτός από τα βασικά συμπτώματα, τα παιδιά σχολικής ηλικίας με ΔΕΠ-Υ, συχνά εμφανίζουν συννοσηρά προβλήματα συμπεριφοράς, συνήθως χαρακτηρίζονται από περιφρόνηση, ανυπακοή και επιθετικές συμπεριφορές. Συχνά, αυτές οι συμπεριφορές μπορεί να είναι πιο ενοχλητικές από τα συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ. Προβλήματα στις σχέσεις με τους συνομηλίκους και το συναίσθημα μπορεί επίσης να είναι παρόντα, με αποτέλεσμα το παιδί με ΔΕΠ-Υ, να αισθάνεται απομονωμένο, λυπημένο, ανήσυχο και με χαμηλή αίσθηση της αυτοεκτίμησης.

Τέτοια προβλήματα εμποδίζουν την ικανότητα του παιδιού να πετύχει στο σχολείο, στις κοινωνικές δεξιότητες και μέσα στην οικογένεια. Επιπλέον, οι γονείς του παιδιού συχνά αισθάνονται κουρασμένοι, οξύθυμοι, απογοητευμένοι και πως δεν έχουν υποστήριξη, λόγω του ότι είναι σε μια διαρκή κατάσταση «επαγρύπνησης» προκειμένου να παρακολουθούν τα συνεχή αιτήματα του παιδιού τους.

Εδώ η εκπαίδευση των γονέων περιλαμβάνει στρατηγικές διαχείρισης, όπως περιγράφονται παραπάνω, αλλά προσαρμόζονται για αυτό το αναπτυξιακό στάδιο. Πιο συγκεκριμένα, με την αξιοποίηση των στρατηγικών που στοχεύουν στην ανάπτυξη και βελτίωση των σχέσεων ανάμεσα  στο σπίτι και το σχολείο, με την χρήση φορητών υπολογιστών ή ημερολογίων για τη διευκόλυνση της επικοινωνίας του εκπαιδευτικού και του γονέα και τέλος, την ανταμοιβή των εκπαιδευτικών στόχων, τόσο ακαδημαϊκών όσο και συμπεριφοράς.

Σε αυτό όμως το αναπτυξιακό στάδιο, ο ρόλος του εκπαιδευτικού, αποτελεί ρόλο – κλειδί. Για αυτό, η παρέμβαση στα πλαίσια του σχολείου έχει ως εξής (NICE, 2009):

• Παροχή ψυχοπαιδαγωγικών πληροφοριών, συμπεριλαμβανομένου και γραπτού υλικού για τη ΔΕΠ-Υ, που θα λαμβάνει υπόψη τις αναπτυξιακές και συμπεριφορικές ανάγκες του παιδιού.
• Παροχή υψηλού επιπέδου δομής και χρόνου για τη χρήση και προφορικών και γραπτών οδηγιών και την αποφυγή των σύνθετων προτάσεων, οι οποίες ενέχουν διάφορες έννοιες.
• Παροχή συμβουλών σχετικά με τις στρατηγικές και συμπεριφορικές τεχνικές για να προσδιορίσουν και να χειριστούν τις συμπεριφορές του παιδιού και τις συνέπειές τους.
• Υλοποίηση προγραμμάτων που καθορίζουν στο παιδί ακαδημαϊκούς και συμπεριφορικούς στόχους (π.χ. χρησιμοποιώντας την Κάρτα Ημερήσιας Αναφοράς, που ενθαρρύνει το παιδί να ανταμειφθεί στο σπίτι. Τα μικρά παιδιά χρειάζονται λιγότερες στόχους και πιο τακτική ανατροφοδότηση και ενίσχυση από ό,τι τα μεγαλύτερα παιδιά).
• Επιβράβευση επιτευγμάτων και συμπεριφορών μέσα από έπαινο, θετική προσοχή και απτές ανταμοιβές (π.χ. το παιδί να επιβραβεύεται με ένα αστέρι / αυτοκόλλητο για θετικές συμπεριφορές).
• Μείωση ανεπιθύμητων συμπεριφορών μέσω προγραμματισμένης άγνοιας, αποτελεσματικών εντολών και άλλων παρόμοιων μη-φυσικών πειθαρχικών τεχνικών (π.χ.  όταν το παιδί επιμένει πολύ για κάτι να μην του ικανοποιούμε αμέσως την επιθυμία, αλλά να υποκρινόμαστε ότι το αγνοούμε, γιατί διαφορετικά κινδυνεύει να γίνει χειριστικό).
• Εφαρμογή περιβαλλοντικών χειρισμών (π.χ. με την τοποθέτηση του παιδιού μακριά από περισπασμούς, όπως τα παράθυρα, τις πόρτες και το πίσω μέρος της τάξης).

Ωστόσο, ανά διαστήματα διαμορφώνονται ακόμα πιο εξειδικευμένα προγράμματα παρέμβασης, όπως για παράδειγμα εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες ή επιλέγεται μία πιο πολυδιάστατη παρέμβαση η οποία συνδυάζει διάφορες επιμέρους παρεμβάσεις.

Μία ακόμα παρέμβαση, που σταδιακά έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο είναι η λεγόμενη νευροανάδραση. Η νευροανάδραση χρησιμοποιεί την απεικόνιση της εγκεφαλικής δραστηριότητας για να διδάξει τα παιδιά πως να αυξήσουν την προσοχή και έλεγχο των παρορμήσεων. Συνήθως βασίζεται σε ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Αισθητήρες τοποθετούνται στο τριχωτό της κεφαλής για τη μέτρηση της δραστηριότητας, και οι μετρήσεις εμφανίζονται με τη χρήση οθονών βίντεο ή ήχου. Με το να μάθουν να ελέγχουν τη δραστηριότητα του εγκεφάλου τους, που βασίζεται στις συμπεριφορικές αρχές της συντελεστικής εξαρτημένης μάθησης, γίνεται η υπόθεση ότι οι ασθενείς με ΔΕΠ-Υ  θα μάθουν να ρυθμίζουν τις συνδεδεμένες περιοχές της προσοχής και της επεξεργασίας πληροφοριών (Sonuga-Barke et al. 2013).

Βιβλιογραφία

• Angold, A., & Egger, H. L. (2007). Preschool psychopathology: lessons for the life span. JournalofChildPsychologyandPsychiatry, 48 (10), 961-966.
• Antshel, K. M., & Barkley, R. (2008). Psychosocial interventions in attention deficit hyperactivity disorder. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 17 (2), 421-437.
• ATTENTION-DEFICIT, S. O. (2011). ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, peds-2011.
• Biederman, J., Faraone, S. V., Monuteaux, M. C., Bober, M., & Cadogen, E. (2004). Gender effects on attention-deficit/hyperactivity disorder in adults, revisited. Biological psychiatry, 55(7), 692-700.
• DuPaul, G. J., & Eckert, T. L. (1997). The effects of school-based interventions for attention deficit hyperactivity disorder: A meta-analysis. School Psychology Review.
• DuPaul, G. J., McGoey, K. E., Eckert, T. L., & VanBrakle, J. (2001). Preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder: impairments in behavioral, social, and school functioning. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(5), 508-515.
• Egger, H. L., Kondo, D., & Angold, A. (2006). The Epidemiology and Diagnostic Issues in Preschool Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder: A Review. Infants & Young Children, 19(2), 109-122.
• Lahey, B. B., Pelham, W. E., Stein, M. A., Loney, J. A. N., Trapani, C., Nugent, K., … & Gold, E. (1998). Validity of DSM‐IV attention‐deficit/hyperactivity disorder for younger children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(7), 695-702.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2009). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. NICE Clinical Guideline 72. London: Author.
• Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., … & Dittmann, R. W. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 170(3), 275-289.
• Sonuga-Barke, E. J., Thompson, M., Abikoff, H., Klein, R., & Brotman, L. M. (2006). Nonpharmacological interventions for preschoolers with ADHD: the case for specialized parent training. Infants & Young Children, 19(2), 142-153.